Uppföljning efter sjukhusvistelse enligt 48-72

Vilken typ av resursbehov kan identifieras av sjuksköterska i telefonsamtal efter utskrivning från sjukhus?

   
Ansvarig forskare: 
Anders Hansson, DL, MD; mobil 0733-608891; 
Organisation: NU-akademin Väst och Primärvård Västra Götalandsregionen
Medarbetare: Lena G Larsson, DSK, doktorand, Närhälsan, FoU Primärvård, Västra Götalandsregionen och NU-Akademin; 
Ann Svensson, PhD, Högskolan Väst; 
Pia Ahlsén, SSK, PhD, Högskolan Väst; 
Britt Hedman Ahlström, SSK, PhD, Högskolan Väst.
Projektperiod:  2014 – 2015


Bakgrund

Mot bakgrund av bristerna i informationsöverföringen mellan sluten- och primärvården och den kommunala vården, beslutades under 2013 att multisjuka och sköra äldre skulle få ett telefonsamtal från sjuksköterska på vårdcentral eller inom kommunal hemsjukvård 48-72 timmar efter utskrivningen från sjukhus. Det uppföljande samtalet skulle identifiera vad de utskrivna patienterna fortfarande tyckte sig sakna.  Sjuksköterskan skulle på grundval av telefonsamtalet kunna besluta om att ett hembesök skulle göras, om det ansågs finnas oklarheter kring den äldres trygghet och vårdbehov.

I början av 2014 anställdes tre s.k. äldrekoordinatorer, sjuksköterskor från NU-sjukvården, primärvården och den kommunala omsorgen, som skulle ansvara för implementeringen av projektet bland aktuella sjukhusavdelningar på NÄL, i hemsjukvården och i primärvården. 

Syfte och frågeställningar

  1. Hur många av patienterna ≥65 år som lades in under den tid 48-72 pågick hade ≥2 oplanerade inläggningar under ett halvår och hur många av dem kom i åtnjutande av uppföljning enligt 48-72?
  2. Hur skilde sig olika avdelningars bedömning av hur många patienter som behöver uppföljning enligt 48-72?
  3. Hur fördelar sig de patienter som hade ≥2 oplanerade inläggningar under ett halvår mellan de olika kommunerna i Fyrbodal?
  4. Hur många av de patienter som registrerades inom 48-72 hade med sig läkemedelslista från sjukhuset?
  5. Fanns det skillnader i hur sjuksköterskor i primärvården respektive den kommunala vården bedömde behovet av uppföljning med hembesök enligt 48-72? 
  6. Vad var anledningen till hembesöken?

Metodansats

Inklusionskriterier för att delta i studien var patient ≥65 år, två eller fler oplanerade inläggningar i slutenvården inom 6 månader eller om utskrivande sjuksköterska bedömde att det förelåg speciella behov.  Exkluderade var patienter med palliativ vård eller som vårdades inom psykiatrin.Sjuksköterskor inom slutenvården skickade ut en förfrågan och en uppföljande enkät till patientens hemkommun eller till aktuell vårdcentral (om patienten inte var inskriven i hemsjukvården). Patienter i antingen primär- eller kommunal vård fick därefter ett samtal från en sjuksköterska i primärvården respektive i den kommunala vården under tidsspannet 48-72 timmar efter utskrivningen från sjukhuset. Frågorna besvarades utifrån de ifyllda blanketterna och uppgifter hämtade ur Vegaregistret (Västra Götalandsregionens databas). 

Resultat

  • Totalt skickades 751 enkäter ut, varav 301 till primärvården och 450 till kommunen. Av dessa besvarades 65 %, varav 54 % i primärvården och 46 % i kommunen. 
  • Av totalt 14543 oplanerade inskrivningar under perioden september 2013 - december 2014 hade 4 948 patienter ≥2 oplanerade vårdtillfällen, som varierade mellan 2-25. Av dessa bedömdes 751 patienter vara i behov av uppföljning enligt 48-72.
  • Av det totala antalet utskickade enkäter som besvarades var 80 % från MÄVA och 18 % från övriga avdelningar. I 11 fall var utskrivande avdelning inte angiven. 
  • Utskrivande sjuksköterska i slutenvården kunde ange två orsaker till behov av uppföljning enligt 48-72: ”Patienten hade varit inlagda mer än två tillfällen under sex månader”, vilka utgjorde 65 %, eller ”Annan orsak till uppföljning” vilket uppgavs i 14 % av fallen.
  • Patienterna från MÄVA hade läkemedelslista medskickad i 92 % av fallen och från de övriga avdelningar i 87 % av fallen. I 9 % fanns ingen läkemedelslista och för 28 patienter hade man inte redovisat om det fanns läkemedelslista. 
  • Uppföljning med hembesök gjordes i totalt 40 % av fallen, och i 85 % stod kommunen för dessa och i 15 % primärvården.
  • Följande anledningar till hembesök: Läkemedelshantering 17 % MÄVA och 22 % övriga avdelningar; tillsyn/stöd/samtal ca 16 %; specifik omvårdnad ca 6 %; övriga anledningar ca 6 %; hänvisning till annan vårdinrättning ca 5 %.
  • Bland de patienter som skrevs ut från MÄVA bedömdes att vidare åtgärder behövdes i 75 % av fallen, utöver det telefonsamtal eller hembesök som gjordes enligt 48-72. Sådana åtgärder kunde vara ytterligare hembesök, vårdplanering, inskrivning i hemsjukvård, etc. Motsvarande siffra för de övriga avdelningarna var 48 %. 

Förbättringsområden

  • I anvisningarna för 48-72 finns inga klara riktlinjer för hur sjuksköterskan ska förhålla sig om patienten inte svarar i telefonen vid uppringning.
  • Några patienter ansåg sig inte ha fått någon information från avdelningen om 48-72 när de skrevs ut. 
  • Vårdens delaktighet i 48-72 bör bli bättre. Ett deltagande på 15 % (751 av de 4 948 patienter som hade ≥2 oplanerade vårdtillfällen under perioden) är otillfredsställande. 
  • Ett telefonsamtal för att identifiera dem som har de största omsorgsbehoven – många vågar eller vill inte avslöja sina egentliga behov eftersom man inte vill besvära vården. Kanske ett hembesök till alla hade varit att föredra.
ivlmz{5piv{{wvH%vozmoqwv5{muiqt|wB&muui5jmzouivH%vozmoqwv5{mmuui5jmzouivH%vozmoqwv5{muiqt|wB{%vmv5s%ytmvH%vozmoqwv5{m{%vmv5s%ytmvH%vozmoqwv5{muiqt|wB{%vmv5s%ytmvH%vozmoqwv5{m{%vmv5s%ytmvH%vozmoqwv5{m